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发信人: Luster (阿辉#在路上..), 信区: OutDoor
标 题: 转贴资料：《默克诊疗手册》第280节 寒冷损伤
发信站: 瀚海星云 (2005年05月19日15:09:03 星期四), 站内信件
概述
由寒冷引起小血管，细胞，神经和皮肤的结构和功能障碍所致的损伤。
滥用药物，衰竭，饥饿，脱水，低氧，心血管功能受损以及与潮湿物或金属接触均
可增加对寒冷损伤的易感性。老年，幼年和酒精中毒者特别危险。
预防措施虽然很清楚，但常被忽略。即使天气不至造成寒冷损伤，穿多层保暖衣服
，防潮和防风十分重要。遇到非常冷的气候时手套和袜子应尽可能保持干燥，应穿不影
响循环的保暖靴。头部保暖至关重要，因30%的体热从头部散失。摄食足够的液体和食物
有助于维持代谢性产热。警觉身体某些部位出现受凉麻木并立即给予温暖，可防止受损
害。当人体发冷，发抖时，身体活动，穿保暖衣服和喝热饮料可防止体温过低。
亚冻伤
因暴露于亚冰冻环境所致的可逆性损伤。
亚冻伤(frostnip)表现为在面部，耳或四肢出现冷，硬，发白的区域，在24~72小时
内可发生脱皮或水泡(像日晒病那样)。偶尔，可有终生对寒冷轻度过敏。用未受冻的手
或温暖的物品温暖受累的区域可治疗亚冻伤。
冻伤
因组织细胞冷冻所致的损伤。
在极端寒冷，特别在高原地区可发生肢体的冻伤(frostbite)，若核心体温低于正常
，即使体温过低尚未出现，可加重冻伤。
组织细胞内或细胞间形成冰晶；红细胞和血小板凝集阻塞毛细血管，引起缺血性损
害。血管收缩以减少皮肤及周围组织的散热。很多损害发生于复温时(再灌注损伤)。受
累区冷而发硬及发白，无感觉。当温暖时，转为斑状发红，肿胀，疼痛。在4~6小时内形
成水泡。若水泡充满清亮的血清并且位于远区的手指，则表明表浅损害；若水泡内充满
血液并且位于近端，则表明深部损害并且有组织坏死。表浅损害愈合后不残留组织丧失
。深部组织冷冻可引起干性坏疽，在健康组织上盖有黑色硬壳；灰色水肿，软性的湿性
坏疽发生较少见，组织坏死的深度取决于冷冻的期限和深度。各种程度的冻伤都可产生
长期症状---对寒冷过敏，出汗过多，断层指甲生长和麻木。
治疗
冻伤的肢体应迅速在温水中使之温暖，水的温度要护理人员的手能忍受(不超过40。
5℃)，要小心避免烫伤失去知觉的组织。若下肢受累但需步行一定距离去接受医疗时，
不要解冻。外伤(如行走)可进一步加重解冻组织的损害，若再冷冻肯定会严重受损，但
被冻的时间越长，对以后组织的损害越大。若受冻部分不立即解冻，则应轻轻地清洁，
保持干燥，用无菌绷带保护，直至温暖解冻，这种较为稳定的办法是可行的。病人可服4
00mg异丁洛芬(ibuprofen)，若可能应全身保暖。
在医院内进行总体检查期间，应迅速将肢体置于大容器内温暖，水温保持在38~43℃
。回暖后，微波测温，激光多普勒流量测定，血管造影或磁共振检查可用于检查周围循
环，以指导治疗，改善预后。预防感染很重要，若坏疽是干的，感染不大可能。但湿性
坏疽，像浸泡足一样，可能被感染；应该应用抗生素。若免疫接种不是最近进行的，则
应给予破伤风类毒素。
温暖后，肢体应保持干燥，暴露于暖空气中，尽可能做到无菌。大多数病人有脱水
和血液浓缩；应口服或静脉滴注补液，并恢复电解质到正常水平。可采用的内科疗法并
不一致，但目标是恢复循环，使细胞损害减至最小。最有效的是低分子右旋糖酐，异丁
洛芬和丁咯地乐(buflomedil)。较强力的动脉内或静脉内给药以及化学或外科方法的交
感切除现已很少应用，但对晚期灼痛还是有用的。营养和精神状态需要特别关心，手术
应尽可能推迟，因为黑色硬壳常可脱落而留下活的组织。"正月冻伤，七月手术"是一句
正确的格言。最好的长期治疗是漩涡浴及浴后轻轻擦干并休息。对冻伤后长期持续存在
的症状(如麻木，对寒冷过敏)尚无治疗办法。
体温过低
全身体温降低。
因长期暴露于任何温度，人体散热大于产热时，可引起体温过低(参见第293节意外
性体温过低)。体温过低最常见于寒冷季节或浸泡在水中，但若代谢性或活动性产热(发
抖)不能维持核心体温时，也可发生于夏天或温暖季节。严重外伤后也可发生体温过低。
固定不动，穿湿衣服，寒风和躺在寒冷的表面物上，可增加发生体温过低的危险性。
体温过低可导致所有生理功能的加速，包括心血管和呼吸系统，神经传导，精神的
敏锐性，神经肌肉反应时间和代谢率。幼儿时，将全身浸泡在接近结冰的水中所致的低
温过低，可保护低氧时的大脑。
核心体温降低可导致冷漠嗜睡，手脚笨拙，精神错乱，易激动，虚幻，呼吸减慢或
停止，心跳减慢，不规则，最后停止。但只要病人当未温暖，不应认为病人已死。直肠
温度＜34℃有助于与因心脏病，糖尿病昏迷，胰岛素过量，脑血管意外或滥用药物所致
的类似症状相区别。普通的临床体温表不能测量体温过低时很低的体温，必须用特殊的
低体温测量仪，若只有标准的临床体温表，汞柱不能升至34℃以上表明有体温过低。
治疗
当发抖停止而嗜睡和精神错乱加重时，这就成为一个十分紧迫的重要急诊。在评估
病情时首先要防止进一步散热，若病人无呼吸，无脉搏并且看上去已死时，必须决定是
否立即开始心肺复苏。若病人能快速到达医院，应开始心肺复苏并维持之。若离权威性
医疗单位有数小时之远，则对心肺复苏有争论。长时间的循环缺乏可引起永久性脑损害
，即使处于深低温情况下也可发生脑损害；但若存在未被发觉的心跳时开始心肺复苏则
可引起室性纤维颤动，后者若不能恢复到正常心律则可致死。因此少数专家认为若医院
就在附近，可将心肺复苏推迟到在医院内获液体和电解质平衡后再开始。在转运途中必
须十分小心地护理好病人，因刺耳的或突然的摆动可促发室性心动过速或纤维震颤，寒
冷的心脏特别容易发生。失去知觉的体温过低的病人不能产生足够的热量，必须用特殊
的技术从体外和体内给予保暖。
在医院应立即采血分析血气和电解质而没有必要纠正血液温度；pH和PO2 应恢复到
正常。若心脏复苏是必须的而且是能维持的，应立即将病人浸入含有45~48℃水的大浴盆
中，使之迅速暖和过来。
在冰水内浸泡1小时或更长的病人，有可能复温成功而不留永久性脑损害(参见第284
节)。甚至核心体温到达26℃的病人也可获得恢复。因此在恢复温暖前，不要过早地宣布
病人已经死亡。儿童的恢复较常见；而成人则较少见。在复温过程中，要特别当心，因
为血pH，钾和钠可迅速发生变化。
浸泡足
因长期暴露于冰点以上湿而寒冷的温度中所致的损伤。
浸泡(战壕)足引起水浸性水肿，斑点状发绀，感觉异常和自主神经功能障碍所致的
疼痛。
肢体苍白，水肿，粘腻和冷而麻木或较少见的过敏；组织浸软和感染常见。出汗增
多，疼痛和局部对温度变化的过敏可持续数年。对这种过敏尚无有效治疗办法。因为组
织水肿，故在复温时的感染是一种危险；在急性水肿消退前，需注意无菌操作并使用广
谱抗生素。经常换袜并保持足和靴的干燥可预防发生浸泡足。
冻疮
因暴露于湿冷所致的局限性红斑，肿胀和瘙痒。
冻疮最常见于手指，该病是自限性的，不引起永久性损害。这种轻度寒冷损伤产生
长期持续症状(如对温度变化的过敏性)的机制不清楚。这些症状被认为系自主神经系统
功能障碍之故，尚无有效的疗法。
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